编号： ××海关[××××年]

　　××××号

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　　│报关单编号││申报日期││

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　　│经营单位名称││报关单位名称││

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　　│修改或撤销原因││

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　　│原填报内容││

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　　│修改内容││

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　　│经营单位或报关单位确认：│

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　　│同意××海关对上述报关单内容进行修改／撤销。│

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　　│报关员卡号：报关人员签名：│

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　　│经营单位或报关单位：(公章)│

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　　│日期：│

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